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4个病例探讨甲亢诊治那些“坑”

来源:更新时间:2014-12-04 15:05:59点击:

  4个病例探讨甲亢诊治那些“坑”

  甲亢表现易误诊

  壹

  李xx,女性,44岁,主因“心慌、乏力2年”就诊。

  患者近2年无明显诱因反复出现心慌、全身乏力不适,心慌症状尤以情绪紧张、生气时明显,多次求诊于当地各大医院心内科,行心电图、心脏B超等检查未见明显异常,只是心率偏快,多为90-100次/分,心内科医生处方“琥珀酸美托洛尔47.5mg口服1/日”,服药后心慌、全身乏力症状无明显缓解。

  初诊时该患者最让人印象深刻的是一双炯炯有神的大眼睛,她不断诉说着自己的病史:最近月经稀少,易出汗,烦躁失眠,心慌口干,消瘦,可心脏检查都正常。

  如果不做仔细判断,易误诊为“神经官能症”、“更年期综合症”。

  笔者看她颈部形态饱满,触诊甲状腺I度肿大,建议她查个甲功,结果如下:

  FT3:13.5 pmol/L ↑(3.1-6.8),FT4:42.2 pmol/L ↑(12-22),T3:3.7 nmol/L ↑(1.2-3.1),T4:161.1 nmol/L(66-181),TSH<0.005 uIU/mL ↓(0.27-4.2),TPOAb>600 IU/mL ↑(0-34),TgAb 249.7 IU/mL ↑(0-115),TRAb 2.1 IU/mL ↑(0-1.75)。

  由此结果,诊断为甲状腺功能亢进症,现已给予甲巯咪唑规范治疗3月余,上述心慌、烦躁、多汗、失眠等症状明显缓解。

  患者忌自行判断

  贰

  夏X,女性,50岁,主因“反复心慌半年”就诊。

  患者15年前曾有“病毒性心肌炎”病史,自述当时治愈。平时劳累、情绪激动时偶有心慌、胸闷不适。近半年心慌症状明显加重,自觉惶恐不安,情绪紧张易波动,体重减轻约5公斤,多汗、失眠、乏力,绝经1年,颈部有明显憋胀感。

  患者一开始未及时就诊,而是自我判断为“病毒性心肌炎”所致“心律失常、早搏”,服用“辅酶Q10”等药物未见明显缓解。

  入院后行心脏B超、24小时动态心电图等检查未见明显异常,甲功七项结果如下:

  FT3:12.9pmol/L ↑(3.1-6.8),FT4:38.2 pmol/L ↑(12-22),T3:3.7nmol/L ↑(1.2-3.1),T4:185 nmol/L ↑(66-181),TSH 0.011 uIU/mL ↓(0.27-4.2),TPOAb 275.2 IU/mL ↑(0-34),TgAb 600.5 IU/mL ↑(0-115)。

  诊断为甲状腺功能亢进症,给予甲巯咪唑治疗。

  (编者按:以上两例患者的甲功检查于本院核医学科完成,结果的参考范围与本文第4例的范围有区别。)

  最新的流行病学调查显示我国甲亢发病率约为1.6%,属于临床常见病,女性多于男性,尤其好发于10余岁至50岁的女性。典型的临床表现有消瘦、心慌、多食易饥、手抖、烦躁失眠、怕热多汗、大便次数多、女性月经稀少等,严重者有突眼、颈部肿大等体征。

  但是在临床上,像例1、例2的患者一样,很多甲亢病人容易被误诊为“心律失常”、“更年期综合症”而影响治疗。

  其实甲亢不同于冠心病心绞痛或心律失常有阵发性的特点,或者有劳累、情绪波动、应激、饱食等明显的诱发因素,只要病情没有得到控制,它的高代谢症候表现是持续存在的,这也算是一个临床鉴别要点。所以中青年女性如果感到心慌手抖,烦躁失眠,除了想到去医院检查心脏病以外,也不应忽视甲状腺疾病的筛查。

  另外值得注意的是甲状腺疾病多有家族遗传性,例2中的患者追问病史,她的姐姐患有“甲减”、妹妹也曾患“甲亢”。

  笔者还见到一位30余岁的妇女确诊为甲亢,半年后她联系我说她的表妹也查出是甲亢;另一位30余岁的甲亢女性患者,她的父亲和两个弟弟体检均有甲状腺结节,其中一个弟弟并发桥本氏甲状腺炎、最终检查出甲状腺癌做了手术根治。

  从这点来说,建议和甲亢病人有血缘关系的亲属均应定期体检以明确是否有甲状腺疾患。

  甲亢治疗重随访

  叁

  常xx,女性,34岁,2017年9月8日初诊。患者自觉心慌、颈部憋胀不适1年。

  查体:甲状腺Ⅱ度肿大,质地中等。

  查甲功七项:FT3:40.5 pmol/L ↑,FT4:104 pmol/L ↑,T3:8.65 nmol/L ↑,T4:216.9 nmol/L ↑,TSH<0.01 uIU/mL ↓,TPOAb:136.5 IU/mL↑,TRAb:21 IU/mL↑。血常规、肝功能未见异常。

  (编者按:由于患者的化验不是在本院做的,所以本病例中的参考范围与第1、2例有区别。)

  诊断为甲状腺功能亢进症,Graves病。给予甲巯咪唑10mg口服3/日。并嘱患者4周后复诊。

  此后该患者杳无音信,直到2017年12月22日前来复诊,当时全身乏力、水肿,甲巯咪唑还是10mg3/日每天服用。

  复查甲功:T3:0.49 nmol/L ↓,T4:23.78 nmol/L ↓,TSH>100 uIU/mL ↑,TRAb 3.0 IU/mL ↑。所幸血常规、肝功能未见明显异常。嘱患者立即停用甲巯咪唑,1月后复查。随诊至今甲状腺激素水平基本正常,全身乏力、水肿消失。

  Graves病目前推荐的治疗方法有三种:药物治疗、131I和手术治疗。由于后两种治疗方式均不可避免导致甲减,所以多数病人首选的还是药物治疗。

  甲亢的药物治疗需要医生和病人密切配合才能顺利进行,最主要的不便是定期抽血复查甲功、血常规和肝功能。目前指南推荐首选的药物是甲巯咪唑,要根据FT4升高的程度来确定起始用药量,即初治期。多数病人在用药4-6周后甲状腺激素降至正常水平、高代谢症候群明显减轻后开始减量,即减量期。定期复查长期小剂量维持甲状腺激素至正常水平,即维持期。停药的标准是TRAb转阴、甲状腺肿大基本消失、高代谢症候群明显缓解,这个用药过程大概需要1年至1年半的时间,甚至2年以上。由于甲巯咪唑有粒细胞减少及肝损害等不良反应,所以每次复查时除了检查甲功以外,血常规和肝功能也不能省略。

  此外,如果甲巯咪唑用量过大,容易导致药物性甲减;用量不足或减药过快,又容易使病情复发。这就需要医生对病人进行健康教育、规范管理,定期复查调整药量是治疗成功的关键,上文中的例子即是个反面教材。

  妊娠“甲亢”虚惊一场

  肆

  王XX,女性,28岁,妊娠第12周,孕吐明显。

  患者食纳差,其余无明显不适,产检时查甲功结果为:

  FT3:6.5 pmol/L(3.5-6.5),FT4:20.04 pmol/L(11.5-22.7),TT3:3.07 nmol/L ↑(0.92-2.79),TT4:192.8 nmol/L↑(58.1-162.5),TSH 0.02uIUmL↓(0.35-5.5),TPOAb、TgAb、TRAb均阴性。妇产科医师建议前往内分泌科进一步诊治。

  (编者按:本例患者的甲功检查于内分泌科完成,所以本病例中的结果值参考范围与第1、2例有区别。)

  追问病史,患者怀孕半年前体检时查上述甲功八项均正常,考虑为妊娠期人绒毛膜促性腺激素(hCG)介导的甲状腺激素水平升高,是妊娠特有的生理状态,不做特殊干预。

  1月后复查甲功:TSH 0.09 IUmL ↓(0.35-5.5),其余甲功指标均正常,孕吐反应也逐渐消失。产后随访至今1年半甲功均正常。

  妊娠时孕妇体内分泌多种激素维持胚胎发育,其中hCG为分子量36700的糖蛋白,与促甲状腺激素一样,均由α、β亚基组成。

  α亚基几乎相同,相互间能发生交叉反应。过高的hCG水平可能引发妊娠剧吐,也能与母体甲状腺细胞TSH受体结合,刺激甲状腺活性。但同时由于雌激素刺激肝脏产生的甲状腺结合球蛋白(TBG)增加2-3倍,故总T3、总T4可较普通人升高,但血中游离甲状腺激素并未增多,即FT3、FT4正常,所以孕妇无甲状腺功能亢进表现。

  本例患者妊娠前半年甲功及相关抗体均正常,妊娠12周时虽然甲功异常,但以TT3、TT4升高为主,FT4、FT3及甲状腺相关抗体均阴性,故而确信为妊娠期甲状腺激素水平的生理性变化。

  对于孕前甲功异常,或者TPOAb、TRAb等甲状腺抗体阳性的孕妇而言,还要具体分析病情,依据指南的推荐及时复查干预治疗。

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