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甲亢突眼治疗时机与策略

来源:更新时间:2014-12-04 15:04:42点击:

  几乎所有 Graves 甲状腺功能亢进 (以下简称 GD) 患者均伴有不同程度的眼病,而且,Graves 眼病(以下简称 GO)一般与 GD 同时出现,但有部分患者的眼病可发生在 GD 之前或之后。那么甲亢突眼的最佳治疗时机和治疗策略是什么?在近期召开的 2016 中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会上,来自南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科的沈洁教授就甲状腺相关性眼病治疗时机与策略与参会者们进行了分享。

  临床诊断

  凡是 Graves 患者出现以下情况之一,无论患者甲状腺功能正常与否,均应考虑该患者可能存在显性 GO。

  其症状包括:怕光和流泪、眼部异物感且使用眼部润滑剂后 1 周无缓解,眼球或球后疼痛,眼球或/和眼睑外形持续性改变,眼部外形的改变引起患者明显不适、复视。

  最新指南要点

  2016 年 ETE 联合 EUGOGO 发布了 GO 病管理指南,此次指南沿用了 08 年公布的相关共识,针对 GO 的评估和治疗提出了 17 条推荐意见,其中要点如下:

  1、除部分轻度眼病患者,其他患者建议转诊至甲状腺眼病专科评估治疗。

  2、通过数项临床研究进一步确定吸烟对眼病严重程度与治疗疗效的影响,从而强调戒烟在眼病管理中的重要性。

  3、建议迅速控制并保持患者的甲状腺功能正常稳定状态,无论甲亢还是甲减均对眼病有负面影响。抗甲状腺药物治疗和手术治疗对眼病自然病程无明显影响,放射性碘治疗有加重或诱发眼病的风险,建议高危患者接受治疗后口服泼尼松龙预防。

  4、欧洲一项研究对于缺硒地区的轻度 GO 患者进行了为期 6 个月的补硒治疗,对于改善患者生活质量、眼病症状并防止进一步的恶化起到了积极作用。

  5、对于轻度眼疾病患者建议控制危险因素,当严重影响生活质量时,活动性患者可予以免疫抑制治疗,而非活动性患者整复手术治疗。

  6、对于中重度活动性眼病,指南推荐大剂量静脉糖皮质激素作为一线治疗,其中大多数患者推荐中等剂量(累积剂量 4.5 g)的甲基泼尼松龙周脉冲治疗(本次指南中明确推荐甲基泼尼松龙周脉冲治疗为中重度活动性眼病的首选方案),但目前指南建议一般情况下疗程不超过 12 期。累积计量不得超过 8 g,早期(2 周内)治疗反应对最终治疗效果具有预测性。

  7、对于静脉糖皮质激素治疗不敏感或部分敏感或复发的患者本次指南列出了 4 项二线治疗方案

  在累积计量不超过 8 g 的前提下开始第二疗程的静脉糖皮质激素治疗

  口服糖皮质激素联合放疗

  口服糖皮质激素与环孢素

  利妥昔单抗治疗

  8、对最严重的视神经病变治疗,建议每周连续 3 日或隔日极高剂量静脉糖皮质激素治疗(每次 500 mg-1000 mg 甲基泼尼松龙),2 周内反应不佳时及时行眶减压术,如反映良好建议继续周脉冲治疗。

  治疗的时机

  对于 GO 的治疗,医师在治疗时机的把握情况对患者预后至关重要,而把握治疗时机的关键在于准确判断患者病情的严重性和疾病的活动性,建议越早治疗为宜,尤其在发病后 12-18 个月内进行治疗的效果为最佳。

  目前评估患者疾病活动性的指标主要有以下两种:

  活动指标 1 CAS 评分其中提到的 CAS 评分,即为一个形象化的量表,以利于医师对于患者的评估,其中包括:自发性球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑红润、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀、眼睑水肿。每项均为 1 分,总分 ≥ 3 分则可诊断。

  活动指标 2眼眶 MRI a、能清楚显示眼外肌、球后脂肪和视神经轴的解剖结构,并可进行定量研究。b、MRI定量指标可用于评定GO临床活动分期,客观性强,可比性好。c、能检出临床不易检出的隐蔽病变部位,为 GO 的严重程度分级治疗提供临床依据。d、提高了对 GO 受累治疗的检出率,发现更多的早期、不典型患者。e、可作为GO诊断、制定治疗方案及疗效预测的重要依据。

  治疗的方式

  全身治疗

  及时转诊中重症病情迅速恶化的病人;维持甲状腺功能正常;戒烟。

  眼局部治疗

  糖皮质激素治疗

  在现有证据下,相比糖皮质激素,静脉途径治疗 GO 效果未见明显优势,但其耐受性更好。

  静脉糖皮质激素是治疗活动期、中重度 GO 较为理想的选择。

  口服糖皮质激素治疗仍有效,在静脉途径无法实行或患者个人偏向口服途径时可选择口服治疗。

  球后放射治疗

  截止目前球后放射治疗已有 60 年的历史了,其直线极速器因具有形成高速光子束、准直较好、定位快捷、皮肤残留少等优势替代 X-线照射和钴 60 照射,球后放射通过抑制球后组织炎症反应,达到抑制病情进展的作用。根据可靠数据,球后放射治疗有效率可达 76.23%,患者的软组织受累程度、眼外肌受累程度均较治疗前有显著减轻,眼球突出症状经治疗后较前有明显恢复。值得注意的是,CAS、眼外肌 MRI 信号强度、患者是否吸烟等因素都对治疗效果有一定的影响。

  手术治疗

  眼眶减压术、康复手术、眼肌手术纠正眼外肌功能障碍、眼睑手术以纠正眼睑痉挛、康复手术应在 GO 保持稳定至少 6 个月后再进行。

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