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甲亢手术患者 麻醉十要诀

来源:更新时间:2014-05-20 16:25:33点击:

  甲亢手术患者 麻醉十要诀

  甲状腺弥漫性肿大伴甲状腺功能亢进,又称Graves病

  全球发病率约0.5%,国内发病率约1.2%且近年有上升趋势

  与补碘盐普及、生活方式改变(如节奏加快、竞争压力大)密切相关

  自身免疫性疾病,至今尚无十分理想的治疗方法

  主要治疗方法:药物、131I、手术

  手术是有效和彻底治疗Graves病的手段之一,且当前甲亢病人非甲状腺手术亦逐渐增多

  1、术前准备

  甲状腺机能亢进(下称甲亢)的患者在接受手术治疗时,术前须确定甲状腺机能正常(除非为急诊)

  在择期手术中,可能要等待相当长时间(6-8周)才能让抗甲状腺药物生效

  药物应使用至术日晨,建议术前心率<85次/分

  在急诊手术前,常有必要应用β阻滞剂、碘盐、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶(PTU)等治疗

  放射性碘不推荐妊娠患者使用

  PTU无静脉制剂,所以必须通过口服、鼻胃管或直肠给药

  应使用糖皮质激素(iv地塞米松2mg/6h),使患者激素释放下降,减少T4到T3的外周转化

  Graves常见症状:

  体重下降、燥热、腹泻、肌无力、反应过激、神经质等

  其中心脏症状与麻醉关系最为密切:窦速、房颤、充血性心衰

  2、气道评估

  评价上呼吸道是否存在因甲状腺肿大引起的气管压迫或偏移,是术前评价的重要内容(同时伴肥胖患者常较隐匿)

  胸部X光片和气道CT扫描检查通常有助于气管压迫的判断

  3、术前术中常规准备

  术前可应用抗焦虑药镇静药物等

  术中对有创监测的需要由患者的特定病情决定,如手术的类型和患者的身体状况等

  除了常规监测外,建议持续体温监测

  眼睛的保护至关重要(尤其是存在眼球突出患者),可考虑采用滴眼药水、涂抹润滑剂、佩戴护眼垫等防护措施

  4、诱导插管

  为对可能的困难气道患者实施安全诱导,可考虑保留自主呼吸的纤支镜插管,极端情况下还可考虑清醒插管

  可优先考虑使用司可林,充分预给氧及确认通气成功后方考虑使用非去极化肌松剂

  存在气管受压时,首选弯曲度更好的金属丝气管导管,且导管放置深度应超过气管受压部位

  避免使用刺激交感神经系统的药物,如氯胺酮、泮库溴铵、阿托品、麻黄碱和肾上腺素等都应尽可能避免

  5、麻醉维持

  有效的吸入麻醉药都可使用

  N2O和阿片类药物对甲亢患者安全有效

  常规应用肌肉松弛剂,有肌松监测为佳

  甲亢患者可能同时患有肌肉疾病(如重症肌无力),此时非去极化肌松剂需求降低,因此需仔细滴定

  如术中需行喉返神经监测,则应尽可能避免使用肌松剂

  6、术中低血压治疗

  应首选直接作用的血管加压药(去氧肾)

  麻黄素、肾上腺素、去甲肾和多巴胺应避免或以极低剂量使用,以防血流动力学的剧烈波动

  7、麻醉方法

  充分评估前提下,可考虑行区域阻滞(颈丛)麻醉,也是首选技术之一

  应避免使用含有肾上腺素的局麻药溶液

  对于患者来说,全麻可能更加舒适

  8、术后治疗

  甲状腺切除手术并不意味着甲亢可得到立即解决

  T4半衰期为7-8天,因此术后β阻滞剂治疗可能需继续维持一段时间

  9、术后并发症

  包括如甲状腺危象、气道梗阻、喉神经损伤和低钙血症等,需对患者行严密监测

  术后即刻出现气道梗阻可能是由于水肿(喉头、声门、声门上)、血肿引起气管外压迫(通常表现为局部浮肿)、喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损害、低钙血症和气管塌陷

  拔管后,随时做好评估气道、重新插管的准备

  甲状腺危象:

  术后最严重的危及生命的并发症

  典型症状:高热、心动过速、神志障碍、低血压等

  常发生在术后6-24h,也可能在术中发生

  与恶性高热主要区别:无肌肉僵硬、肌酐升高、严重酸中毒

  治疗:补液、降温、艾司洛尔/心得安、PTU250-500mg/6h管胃、碘化钠1g、激素治疗等

  10、术后镇痛

  布比卡因/罗哌卡因术后伤口局部浸润、双侧颈浅丛阻滞和/或扑热息痛和非甾体抗炎药(NSAIDs)常可解决问题

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